Zdravotné poistenie: platenie za už existujúce podmienky

Slová „existujúci stav“ a „experimentálny postup“ sú často zlou správou pre pacientov v USA, pretože v mnohých prípadoch sa od poskytovateľov zdravotného poistenia často nevyžaduje, aby pokryli súvisiace náklady. Tento článok vám pomôže vysvetliť terminológiu, ktorá vám pomôže vyhnúť sa problémom, ktoré sa môžu vyskytnúť, keď vaše zdravotné potreby nie sú kryté zdravotným poistením.

Definovanie existujúceho stavu

Doterajší stav je zdravotné ochorenie, zranenie alebo iný stav, ktorý existoval pred dátumom, keď sa pacient zaregistroval u poskytovateľa zdravotného poistenia. Väčšina poisťovní používa na identifikáciu takýchto podmienok jednu z dvoch definícií. Podľa definície „objektívneho štandardu“ je už existujúcim stavom všetko, pre čo už pacient dostal lekársku pomoc alebo ošetrenie pred zaradením do nového plánu zdravotného poistenia. Podľa širšej definície „obozretná osoba“ je už existujúcim stavom všetko, u ktorého sa vyskytli príznaky, a obozretná osoba by vyhľadala liečbu. Existujúce stavy môžu zahŕňať vážne choroby, ako je rakovina; menej závažné podmienky, napríklad zlomená noha; a dokonca aj lieky na predpis. Predovšetkým tehotenstvo je už existujúci stav, ktorý bude pokrytý bez ohľadu na predchádzajúcu liečbu.

Definície sú pomerne ľahko zrozumiteľné, keď viete, ktorá z nich bude použitá vo vašej situácii, po zahrnutí dodatočných pravidiel týkajúcich sa pokrytia sa však komplikuje. Prechádzanie byrokraciou sa začína pochopením zákona o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení (HIPAA), ktorý poskytuje obmedzenú ochranu spotrebiteľov zapísaných do plánov skupinového zdravotného poistenia, pokiaľ ide o pokrytie zdravotnej starostlivosti a existujúce podmienky.

Zvážte nasledujúce tri scenáre.

Scenár 1: Zmena úloh
Prvá zahŕňa zmenu zamestnania. Ak ste boli poistený v rámci plánu zdravotnej starostlivosti vášho predchádzajúceho zamestnávateľa a ste si zamestnali u nového zamestnávateľa, váš plán zdravotného poistenia nového zamestnávateľa môže stanoviť šesťmesačnú lehotu na „spätné preskúmanie“. Počas tejto doby musíte mať „dôveryhodné pokrytie“ bez prerušenia viac ako 63 dní, aby ste mohli okamžite liečiť už existujúci stav. Dôveryhodné poistenie zahŕňa skupinové zdravotné plány, súkromné ​​zdravotné poistenie a poistenie COBRA; môže tiež zahŕňať Medicare alebo Medicaid.

Výpočty dôveryhodného pokrytia sa používajú na určenie toho, či bude k dispozícii okamžitá liečba predtým existujúcich podmienok a ako dlho musia pacienti čakať, ak nie sú okamžite spôsobilí. Ak ste napríklad pracovali pre svojho predchádzajúceho zamestnávateľa 15 mesiacov a mali ste nepretržité zdravotné poistenie a potom ste sa okamžite presťahovali k novému zamestnávateľovi, bol by vám poskytnutý zápočet na 15 mesiacov predchádzajúceho krytia. Akékoľvek existujúce podmienky by boli oprávnené na okamžité ošetrenie.

Ak by ste na druhej strane pracovali pre predchádzajúceho zamestnávateľa 15 mesiacov, mali ste zdravotné poistenie 11 mesiacov a potom ste ho na tri mesiace zastavili a potom ho obnovili na jeden mesiac, za posledný mesiac by bolo možné pripísať iba posledný mesiac poistenia. v pokrytí bolo dlhšie ako 63 dní. Podľa tohto scenára by zdravotné poistenie nového zamestnávateľa mohlo odmietnuť liečbu existujúcich podmienok na obdobie 11 mesiacov. Niektorí zamestnávatelia problém ďalej komplikujú rozdelením zdravotnej starostlivosti do piatich ďalších kategórií: duševné zdravie, zneužívanie návykových látok, lieky na predpis, zubné a videnie. Každá kategória starostlivosti je potom predmetom šesťmesačného obdobia spätného preskúmania.

Ak ste v posledných 12 mesiacoch nemali zdravotnú starostlivosť, plán zdravotnej starostlivosti nového zamestnávateľa môže odmietnuť liečbu pre existujúce podmienky až na jeden rok. Ak sa do nového plánu nezaregistrujete hneď, ako budete na to oprávnení, oneskorené prihlásenie môže predĺžiť oneskorenie pokrytia na 18 mesiacov.

Scenár 2: Nákup súkromného zdravotného poistenia
V druhom scenári, ak ste mali zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom a chceli alebo ste potrebovali kúpiť súkromné ​​zdravotné poistenie (pretože sa vám napríklad vyčerpala vaša COBRA), HIPAA zaručuje, že nový poisťovateľ pokryje existujúce podmienky za predpokladu, že ste mali nepretržitú zdravotnú starostlivosť. pokrytie bez prestávok dlhších ako 63 dní počas posledných 18 mesiacov. (Viac informácií o súkromnom poistení nájdete v časti Kúpa súkromného zdravotného poistenia .)

Scenár 3: Zmena poskytovateľov poistenia
Podľa tretieho scenára, ak ste mali poistný plán, ktorý ste si kúpili sami a ktorý nie je pridružený k vášmu zamestnávateľovi, môžete mať ťažkosti s nájdením poistného krytia pre existujúcu liečbu, ak chcete zmeniť poskytovateľa poistenia. Súkromné ​​poistenie môže mať možnosť nahliadnuť späť do vašich lekárskych záznamov a odmietnuť vás pokryť, aj keď ste sa s liečení pred mnohými rokmi stretli. Nezabúdajte, že poisťovatelia dosahujú zisk, keď ich zákazníci ochorejú, takže riskantný zákazník nie je v ich najlepšom finančnom záujme. S ohľadom na to, ak ste v súčasnosti liečený na zdravotný stav alebo ste v minulosti mali vážny stav, nájdenie nového poisťovateľa môže byť skutočnou výzvou.

Experimentálny postup

Aj keď získanie zdravotného poistenia, keď už máte predtým existujúci stav, môže byť ťažkou výzvou, niekedy môže byť nemožné, aby poisťovňa zaplatila za experimentálnu liečbu. Experimentálne postupy sú rozdelené do širokej škály definícií.

Napríklad „všeobecne neakceptovaná lekárskou komunitou“ je bežná fráza používaná v súvislosti s experimentálnymi postupmi. Tieto vyšetrovacie liečby sú často súčasťou úsilia o vyvinutie liečby a liečenie závažných chorôb, ako je rakovina. Často sú však tiež dosť drahé, takže poisťovatelia majú finančnú motiváciu odmietnuť krytie. Rôzne liečby kmeňovými bunkami sú príkladom typu postupu, ktorý môže spadať do tejto kategórie.

Ak chcete zistiť, ktoré postupy váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti klasifikuje ako experimentálne, prečítajte si informácie o zásadách. Ak nemôžete nájsť podrobnosti v materiáloch, ktoré máte, kontaktujte svojho poskytovateľa a požiadajte o písomný prehľad pravidiel týkajúcich sa pokrytia.

Ak hľadáte liečbu pre postup, ktorý je klasifikovaný ako experimentálny, a preto ho váš poskytovateľ poistenia zamietol, môžete sa proti rozhodnutiu odvolať. Ak odvolanie stratíte, môžete sa obrátiť na súd, hoci právny systém sa často pomaly posúva ďalej, čo by mohlo poškodiť niekoho, kto je vážne chorý.

Spodný riadok

Aby ste sa vyhli komplikáciám, ktoré sa vyskytujú v predchádzajúcom stave, podniknite všetky potrebné kroky na udržanie pokrytia zdravotnej starostlivosti. Ak zmeníte pracovné miesta, zaregistrujte sa okamžite na nové pokrytie (alebo akonáhle to vaša spoločnosť umožní), aby ste predišli prestávke trvajúcej viac ako 63 dní. Ak stratíte zamestnanie, zaregistrujte sa v COBRA, aby ste mohli pokračovať vo svojich výhodách. Ak vaše krytie COBRA končí skôr, ako si nájdete nového zamestnávateľa, zakúpte si súkromné ​​zdravotné poistenie. Ak všetko ostatné zlyhá, obráťte sa na svojho komisára pre štátne poistenie, aby ste sa dozvedeli viac o štátnom programe poistenia rizika.

Ďalšie informácie nájdete v časti Úvod do poistenia: zdravotné poistenie a nájdenie bezpečného a cenovo dostupného zdravotného poistenia po práci .