Gatekeeper

V mnohých odvetviach je potrebné strážcov. Gatekeepers sú ľudia alebo politiky, ktoré pôsobia ako sprostredkovateľ a kontrolujú prístup z jedného bodu do druhého. Môžu odmietnuť, kontrolovať alebo oneskoriť prístup k službám. Môžu sa tiež použiť na dohľad nad tým, ako sa práca vykonáva a či spĺňa určité normy.

Zdravotnícky priemysel je jednou z oblastí, v ktorej sa bežne používajú vrátnici. Čo presne však robia? A v ktorých odvetviach pracujú? V tomto článku definujeme pojem gatekeeper, jeho úlohy v zdravotnom poistení a dlhodobej starostlivosti, ako aj niektoré z ich kritík.

Kľúčové jedlá

• Gatekeepers sa používajú v zdravotnom poistení, ako aj v dlhodobých plánoch starostlivosti.
• Lekári primárnej starostlivosti sa všeobecne považujú za strážcov v liečbe pacientov v zdravotnom poistení.
• V dlhodobej starostlivosti sú vrátni požiadavky, ktoré musia byť splnené, aby jednotlivec mohol dostať výplaty zo svojich poistných plánov.

Čo je to vrátnik?

Existujú dve definície pojmu gatekeeper - jedna sa používa na opis úloh ľudí v sektore zdravotného poistenia, zatiaľ čo druhá sa týka dlhodobých plánov starostlivosti.

Pojem „vrátnik“, ktorý sa používa v súvislosti so zdravotným poistením, označuje osobu zodpovednú za liečbu pacienta. Každý, kto dostáva zdravotné poistenie vo forme plánu riadenej starostlivosti, konkrétne plánu organizácie zdravotnej starostlivosti (HMO), má prideleného vrátnika alebo si môže vybrať. V niektorých prípadoch má poistenec pokyn, aby si zo zoznamu vybral lekára primárnej starostlivosti a lekár sa stal strážcom pacienta.

Úlohou strážcu je predovšetkým riadiť liečbu pacienta. To znamená, že vrátnik má na starosti povoľovanie odporúčaní pacienta, hospitalizácií a laboratórnych štúdií. Ak pacient ochorie alebo potrebuje byť odkázaný na špecialistu, kontaktuje vrátnika, ktorý ho následne odporučí lekárom a špecialistom v rámci siete plánov.

Gatekeepers v zdravotníctve

Koncepcia lekára primárnej starostlivosti ako vrátnika špecialistom a iným zdravotníckym zdrojom - považovaným v Spojených štátoch za inováciu v oblasti riadenej starostlivosti - sa v posledných rokoch stala všadeprítomnou. Jeho zavedenie sprevádzal výskum sponzorovaný vládou v Spojenom kráľovstve týkajúci sa odporúčaní v rámci primárnej starostlivosti. Tento výskum môže pomôcť pri určovaní spôsobu, akým by britská národná zdravotnícka služba (NHS) mohla formovať funkciu strážcov praktických lekárov.

Mnohí považujú stráženie domácnosti za efektívny spôsob, ako udržať náklady znížením zbytočných zásahov v lekárskej starostlivosti. Zdravotná starostlivosť na primárnej úrovni a pridružené testy a diagnózy sú v priemere lacnejšie ako služby sekundárnej a špeciálnej starostlivosti. Lekári primárnej starostlivosti sa považujú za lepšie informovaných ako ich pacienti, pokiaľ ide o informácie o tom, kde a ako vyhľadať špecializovanú starostlivosť. Tieto znalosti sú prospešné pre starostlivosť o pacienta tým, že umožňujú efektívnejšie vyhľadávanie adekvátneho a kvalitatívneho poskytovateľa sekundárnej starostlivosti.

V štúdii z roku 2014, ktorá porovnávala nematerailovú starostlivosť o Rakúsko a strážnu službu v USA, sa ukázalo, že rakúski pacienti vyhľadávajú pomoc u odborníkov častejšie ako v Spojených štátoch. Štúdia odhalila, že neexistencia systému riadenia odporúčaní v oblasti primárnej, sekundárnej a terciárnej starostlivosti, ako je Rakúsko, viedla k vysokému nadmernému využívaniu zariadení sekundárnej a terciárnej starostlivosti. Na druhej strane rakúski pacienti neustále vykazujú vysokú mieru spokojnosti so svojím systémom zdravotnej starostlivosti. Krajina tiež zvýšila svoju nemocničnú kapacitu, aby uspokojila vysoký príliv potrieb primárnej starostlivosti.

Gatekeepers nie sú vždy vítaní

Štúdia holandského systému zdravotnej starostlivosti uviedla, že lekári primárnej starostlivosti sa cítili, akoby boli zaradení do správcov, keď boli umiestnení na pozíciu vrátnika.

Podľa holandskej štúdie sa lekári primárnej starostlivosti cítia, akoby boli strážcami, ktorí ich obmedzujú na správcov zdravotných poistiek.

To predstavovalo problém, pretože priemerný vek pacientov, ktorých videli lekári primárnej starostlivosti, sa zvyšoval, zatiaľ čo u starších a starších pacientov je väčšia pravdepodobnosť, že budú trpieť viacerými zdravotnými ťažkosťami a budú vyžadovať silnejšiu lekársku starostlivosť. Podľa tradičného mechanizmu stráženia by bol starší jednotlivec poslaný k niekoľkým odborníkom, čo je únavné, časovo náročné a potenciálne roztrieštený prístup k zdravotnej starostlivosti. Ideálny systém strážcov by zahŕňal inovatívne riešenia, viaceré kompetenčné centrá, kliniky s rôznymi možnosťami starostlivosti na mieste a vylepšenia ambulantnej starostlivosti.

V britskom systéme zdravotnej starostlivosti sú praktickí lekári, ktorí sú porovnateľní s lekármi primárnej starostlivosti v USA, odmeňovaní za svoje služby prostredníctvom kapitučných sadzieb a / alebo poplatkov za služby, čo vytvára pre pacientov konkurenciu na trhu. Vytvára tiež situáciu, keď ak praktický lekár príliš rýchlo odovzdá pacientovi špecialistu, môže stratiť časť svojho financovania. Na druhej strane, ak je rodinný lekár príliš opatrný alebo príliš rezervovaný na to, aby pacientov posielal odborníkom, pacient sa môže cítiť odmietnutý prístup k sekundárnej zdravotnej starostlivosti.

Poistenie dlhodobej starostlivosti

Pokiaľ ide o dlhodobú starostlivosť, nie sú vrátni ľudia. Namiesto toho sú to požiadavky, ktoré musia byť splnené, aby jednotlivec mohol dostať akékoľvek výplaty zo svojho plánu poistenia dlhodobej starostlivosti.

Väčšina poistení dlhodobej starostlivosti vyžaduje, aby dlhodobá starostlivosť bola z lekárskeho hľadiska nevyhnutná pre chorobu alebo úraz. Výsledkom je, že mnohé spoločnosti uskutočňujú vlastné hodnotenia, či je tento štandard splnený, a niekedy obracajú lekárov pacientov. Niektoré politiky vyžadujú, aby pacient nebol schopný sám vykonať určitý počet denných aktivít, napríklad kúpanie, chôdza, obliekanie a stravovanie.

Spodný riadok

Gatekeeping má pozitívny aj negatívny aspekt tak pre systém zdravotnej starostlivosti, ako aj pre jednotlivých pacientov. Je zrejmé, že sa musia urobiť zlepšenia, aby sa umožnila flexibilná a ľahká komunikácia medzi poskytovateľmi starostlivosti o rôznych vstupných miestach. Rodinný lekár by mal byť schopný rýchlo sa poradiť so špecialistom, aby potvrdil alebo odstránil klinické problémy, a špecialista by mal byť schopný odovzdať lekárovi podrobné pokyny na prípadné následné vyšetrenia.