Organizácia na udržanie zdravia (HMO)
Jednotlivec, ktorý potrebuje zabezpečiť svoj vlastný plán zdravotného poistenia, môže nájsť rôznych poskytovateľov zdravotného poistenia s jedinečnými funkciami. Jedným z typov poskytovateľov poistenia, ktorí sú populárni na trhu zdravotného poistenia, je organizácia pre údržbu zdravia (HMO), ktorá v rámci svojho pokrytia zahŕňa sieť lekárov.
Organizácia na udržanie zdravia (HMO) je sieť alebo organizácia, ktorá poskytuje zdravotné poistenie za mesačný alebo ročný poplatok. HMO sa skladá zo skupiny poskytovateľov zdravotného poistenia, ktoré obmedzujú pokrytie lekárskej pomoci poskytovanej lekármi, ktorí sú na základe zmluvy s HMO. Tieto zmluvy umožňujú nižšie poistné, pretože poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú výhodu v tom, že na nich pacientov smerujú, ale tieto zmluvy tiež pridávajú ďalšie obmedzenia pre členov HMO.
Pri rozhodovaní, či sa rozhodnete pre plán HMO, by ste mali zvážiť náklady na poistné, náklady mimo vrecka, ak si váš zdravotný stav vyžaduje špecializovanú starostlivosť, a či je dôležité mať vlastného poskytovateľa primárnej zdravotnej starostlivosti.
Ako funguje HMO
HMO je organizovaný verejný alebo súkromný subjekt, ktorý poskytuje svojim účastníkom základné a doplnkové zdravotnícke služby. Organizácia zabezpečuje svoju sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti uzatváraním zmlúv s lekármi primárnej starostlivosti, klinickými zariadeniami a odborníkmi. Zdravotnícke subjekty, ktoré uzatvárajú zmluvy s HMO, dostávajú dohodnutý poplatok, aby ponúkli účastníkom HMO rozsah služieb. Dohodnutá platba umožňuje HMO ponúkať nižšie poistné ako iné typy programov zdravotného poistenia pri zachovaní vysokej kvality starostlivosti zo svojej siete.
Predplatitelia HMO platia mesačnú alebo ročnú prémiu za prístup k lekárskym službám v sieti poskytovateľov organizácie, ale obmedzujú sa aj na poskytovanie zdravotnej starostlivosti od týchto zmluvných lekárskych poskytovateľov. Poistenec musí dostať starostlivosť a služby od lekárov v rámci siete HMO, avšak určitá mimosieťová lekárska starostlivosť môže byť krytá v rámci HMO. Medzi tieto druhy služieb patrí pohotovostná starostlivosť a dialýza.
Okrem toho krytie v rámci organizácie na údržbu zdravia môže vyžadovať, aby poistenci žili alebo pracovali v oblasti siete plánu, aby boli oprávnení na krytie. V prípadoch, keď je predplatiteľovi poskytnutá neodkladná starostlivosť mimo oblasti siete HMO, môže HMO uhradiť tieto náklady. Akákoľvek neodkladná starostlivosť mimo sieť bude vyplatená mimo vrecka.
Popri nízkych poistných sa zvyčajne jedná o nízke alebo žiadne odpočítateľné položky s HMO. Namiesto toho organizácia účtuje sumu známu ako spoluúčasť (spoluúčasť) na každej klinickej návšteve, teste alebo na lekársky predpis. Výplaty HMO sú zvyčajne nízke a dosahujú 5, 10 alebo 20 dolárov na starostlivosť, čím sa minimalizujú náklady na hotovosť a plány HMO sú dostupné pre rodiny a zamestnávateľov.
Poistený si musí vybrať lekára primárnej starostlivosti (PCP) zo siete miestnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa plánu HMO. Lekár primárnej starostlivosti je zvyčajne prvým kontaktným miestom pre všetky zdravotné problémy. To znamená, že poistený nemôže navštíviť špecialistu, pokiaľ PCP neodporučí špecialistu.
Niektoré špecializované služby, ako napríklad skríning mamogramov, však nevyžadujú odporúčania. Špecialista, na ktorého sa poistenec odvoláva, zvyčajne spadá do rozsahu HMO, takže služby poskytované špecialistom budú pokryté v rámci plánu HMO po vykonaní spoluúčasti. Predplatiteľ bude upovedomený, ak jeho lekár primárnej starostlivosti opustí sieť, v takom prípade si bude musieť vybrať iného lekára z plánu HMO.
Kľúčové jedlá
- Organizácia na udržanie zdravia (HMO) je sieť alebo organizácia, ktorá poskytuje zdravotné poistenie za mesačný alebo ročný poplatok, zložené zo skupiny poskytovateľov zdravotného poistenia, ktoré obmedzujú pokrytie lekárskej pomoci poskytovanej lekármi, ktorí sú na základe zmluvy s HMO.,
- Tieto zmluvy umožňujú nižšie poistné, pretože poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú výhodu v tom, že na nich pacientov smerujú, ale tieto zmluvy tiež pridávajú ďalšie obmedzenia členom HMO.
- Plány HMO vyžadujú, aby účastníci dostávali lekárske služby od prideleného poskytovateľa známeho ako lekár primárnej starostlivosti (PCP).
Uprednostňované organizácie poskytovateľov (PPO) verzus plány HMO
Plány HMO vyžadujú, aby účastníci dostávali lekársku starostlivosť od prideleného poskytovateľa. Preferovanou organizáciou poskytovateľov (PPO) je podobne lekárska starostlivosť, pri ktorej zdravotnícki odborníci a zariadenia poskytujú služby predplateným klientom za znížené ceny. Poskytovatelia lekárskych a zdravotníckych služieb PPO sa nazývajú preferovaní poskytovatelia.
Účastníci PPO môžu využívať služby ktoréhokoľvek poskytovateľa v rámci svojej siete. K dispozícii je starostlivosť mimo sieť, ale bude mať za následok vyššie náklady pre poistencov. Na rozdiel od PPO plány HMO vyžadujú, aby účastníci dostávali lekársku starostlivosť od prideleného poskytovateľa.
Oba programy umožňujú špeciálne služby. Určený lekár primárnej starostlivosti však musí poskytnúť odporúčanie špecialistovi podľa plánu HMO. Plány PPO sú najstaršie a vďaka svojej flexibilite a nižším nákladom mimo kapsu sú najobľúbenejším riadeným plánom zdravotnej starostlivosti od roku 2018.
Plány miesta prevádzky (POS) verzus plány HMO
Plán miesta poskytovania služieb (POS) je ako HMO v tom, že si vyžaduje, aby si poistenec vybral lekára primárnej starostlivosti v sieti a aby od neho získal odporúčania, ak chce, aby plán zahŕňal služby špecialistu. A plán miesta poskytovania služieb je ako ÚVO v tom, že stále poskytuje krytie služieb mimo siete, ale poistník bude musieť platiť viac, ako keby využíval služby v sieti.
Plán POS však zaplatí viac za službu mimo siete, ak ju odporučí lekár primárnej starostlivosti, ako keby poistenec odišiel mimo siete bez odporúčania. Poistné za program POS patrí medzi nižšie poistné ponúkané HMO a vyššie poistné PPO.
Plány POS vyžadujú, aby poistník uskutočnil spoluúčasť, ale spoluúčasť v sieti je často len 10 až 25 dolárov za schôdzku. Plány POS tiež nemajú odpočítateľné položky za služby v sieti, čo je oproti PPO významná výhoda.
Plány POS tiež ponúkajú celoštátne pokrytie, z čoho majú úžitok pacienti, ktorí často cestujú. Nevýhodou je, že odpočítateľné položky mimo siete majú tendenciu byť vysoké pre POS plány, takže pacienti, ktorí využívajú služby mimo siete, budú platiť plnú cenu starostlivosti z vrecka, až kým nedosiahnu odpočítateľnú hodnotu plánu. Navyše, pacient, ktorý nikdy nepoužíva služby mimo plánu siete mimo siete, by pravdepodobne bol s HMO lepšie kvôli svojim nižším prémiám.
Porovnať investičné účty Názov poskytovateľa Opis Zverejnenie informácií inzerenta × Ponuky uvedené v tejto tabuľke pochádzajú od partnerstiev, od ktorých spoločnosť Investopedia dostáva kompenzácie.