Na čo sa zdravotné poistenie nevzťahuje?

Navigácia v zdravotnom poistení je monumentálna úloha. V zdravotníctve je niečo, čo vytvára problém s agentúrou medzi mnohými rôznymi účastníkmi systému, najvýraznejšie je, že spotrebiteľ nemá slovo v tom, aké služby sú poskytované, aké služby sú pokryté a do akej miery bude v konečnom dôsledku zodpovedný. za zaplatenie. Nie je neobvyklé, že lekár požiada o službu, pacient sa riadi pokynmi lekára, poistenie buď zaplatí iba časť alebo vôbec, a pacient si ponechá tašku - a účet.

Ďalším bežným scenárom je pacient, ktorý zavolá svojho lekára, aby požiadal o cenu konkrétneho testu alebo liečby, pričom mu bude povedané, že cena nie je známa. Alebo kto volá svojho zdravotného poisťovateľa, aby požiadal, aký je obvyklý poplatok za službu - aby sa určilo, koľko z toho bude pokryté - bude mu povedané iba „to záleží“. Nikto by nešiel do miestneho obchodu s elektronikou a nekúpil televízor bez toho, aby mu oznámili cenu - v lekárskej starostlivosti je to v podstate to, čo sa od pacientov očakáva.

Aby som bol spravodlivý, zdravotné poisťovne, ktoré sa tradične nazývajú akýmsi vrátnikom zdravotnej starostlivosti, to uznali av posledných rokoch sa snažili zlepšiť priehľadnosť cien. Napriek tomuto úsiliu existuje veľa nástrah spojených s poistením na zdravotné poistenie a učenie sa, ako sa v nich pohybovať, by malo viesť k vzdelanejšiemu spotrebiteľovi zdravotnej starostlivosti.

Kľúčové jedlá

• Poistenie na zdravotné poistenie zvyčajne pokrýva väčšinu návštev lekárov a nemocníc, liekov na predpis, lekárskych a zdravotníckych pomôcok.
• Väčšina zdravotných poistení nebude pokrývať voliteľné ani kozmetické procedúry, kozmetické procedúry, používanie liekov mimo značky alebo úplne nové technológie.
• Ak je zdravotné poistenie odmietnuté, poistníci sa vyzývajú na udelenie výnimiek alebo príspevkov na základe situácie a prognózy jednotlivca.

Medicare - cestovná mapa

Medicare poskytuje najväčší prehľad o výhodách pre spotrebiteľov. Systém Medicare je federálne riadený systém zdravotného poistenia poskytovaný predovšetkým občanom USA vo veku 65 a viac rokov. Vo všeobecnosti je základom pre všetky dávky dávok zdravotného poistenia systém Medicare. Mnoho dávok základného plánu pre komerčné zdravotné poistenie je po dávkach poskytnutých príjemcom Medicare. Dôraz sa kladie skôr na zdravie a wellness ako na chorobu; Ročné fyzické skúšky nie sú v plnej miere kryté programom Medicare a liečba ťažkých ochorení zvyčajne vyžaduje aj spoluúčasť alebo spoluúčasť na poistení. Po nastavení základného plánu sa ďalšie výhody pridávajú v závislosti od požiadaviek sponzora plánu (napríklad zamestnávateľa).

Ak chcete porozumieť základom toho, čo je zahrnuté v pláne Medicare, môžete navštíviť webovú stránku medicare.com. Medicare nie je systém „včasného osvojenia“; preto sa na väčšinu nových technológií zvyčajne vôbec nepokrývajú alebo sú rovnako robustné ako iné, časom testované technológie. Príkladom sú stenty eluujúce drogy verzus holé kovové stenty pri srdcových procedúrach alebo keramické náhrady bedra oproti tradičným kovom. Je oveľa ľahšie získať krytie pre overené postupy ako pre postupy, ktoré by sa mohli považovať za „skúšobné postupy“. Podobne aj pokryté laboratórne testy často zaostávajú s najnovšou technológiou; príkladom je test na tenkej vrstve.

Služby obvykle nie sú pokryté

Aj keď je každý program požitkov iný, v závislosti od potrieb sponzora a podľa štátnych predpisov (každý štát má svojho vlastného poistného komisára), existujú služby, na ktoré sa väčšina programov väčšinou nevzťahuje.

Náklady na krásu

Mnoho služieb, ktoré zlepšujú vonkajší vzhľad človeka, ako napríklad plastická chirurgia a niektoré dermatologické postupy, často nie sú zahrnuté v typických plánoch. Je zaujímavé, že pretože spotrebitelia sa rozhodnú pre tieto postupy, existuje pre nich veľká cenová transparentnosť. Ak chce zákazník laserové odstránenie chĺpkov, môže zavolať ľubovoľnému počtu poskytovateľov a každý z nich bude schopný okamžite uviesť cenu.

Ošetrenie plodnosti

Tieto náklady obvykle nie sú hradené zo zdravotného poistenia, hoci zdravotné poisťovne sú povinné platiť za všetky testy potrebné na stanovenie diagnózy. Toto je však jedna z ošetrovaných oblastí, ktoré sa medzi jednotlivými štátmi líšia.

Bez overenia

Lieky na predpis sa testujú a schvaľujú na špecifické poruchy, ako sú napríklad autoimunitné ochorenia. Tieto lieky sa niekedy môžu predpisovať na poruchy, ktoré nie sú uvedené na „štítku“. V niektorých prípadoch môže poisťovňa odmietnuť platbu za tieto použitia mimo značky.

Nové technológie vo výrobkoch alebo službách

Pokrytie týchto nákladov sa často stáva pomaly, najmä ak technológia nepreukáže dodatočný prínos pre zvýšené náklady. Úlohou lekárskych spoločností je dokázať, že nové lieky, výrobky alebo testy poskytujú spotrebiteľovi merateľný prínos tak, že náklady zvýšia úmrtnosť alebo chorobnosť. Pretože Medicare nie je prvou osobou, ktorá prijíma nové technológie, ostatné poistné plány sa spravidla riadia a čakajú na ďalšie údaje, kým ich zahrnú do krytých výhod.

útočisko

Aj keď služby obvykle nie sú pokryté, existujú „osobitné prípady“, keď poisťovacie spoločnosti robia výnimky a tieto služby pokrývajú. V mnohých prípadoch, keď služby nie sú pokryté, existuje však niekoľko ďalších krokov, ktoré môžu spotrebitelia podniknúť.

• V prípadoch, keď nová technológia poskytuje ďalšie výhody v porovnaní so staršou technológiou, sa spotrebitelia pokúsia zaplatiť poisťovňou niekoľko vecí. Mnoho poisťovacích spoločností vyžaduje od lekárov, aby „dokázali“, prečo je nákladnejší postup alebo produkt výhodnejší. Poisťovňa navyše často môže zaplatiť určitú sumu za postup a pacient môže zaplatiť rozdiel za získanie novej technológie - inými slovami, je k dispozícii čiastočné krytie. Prvým krokom v tomto procese je prediskutovanie poistného krytia s poisťovňou, určenie toho, čo bude kryté, a dohoda s lekárom o celkových nákladoch a o tom, čo budete musieť zaplatiť vy.
• Mnoho nových liekov alebo služieb uvádzaných na trh sa podrobuje pokusom s cieľom testovať ďalšie výhody alebo použitia. Spotrebitelia sa môžu pokúsiť dostať do jedného zo skúšok a získať službu alebo produkt ako súčasť skúšky. Napriek tomu, že každá štúdia je navrhnutá inak, mnoho z nich má skupinu účastníkov, ktorí dostávajú „placebo“, falošnú liečbu, takže vám nie je zaručené, že liek alebo služba máte. Váš lekár by mal byť schopný vám pomôcť dozvedieť sa o všetkých dostupných skúškach, pretože FDA vyžaduje zoznam liekových skúšok (klinických skúšok.gov).
• Zdravotné poisťovne poskytujú poistencom možnosť kúpiť si jazdca, čo je doplnok poistky, pre konkrétny poistený príspevok. Títo jazdci však môžu byť nákladní a nemusia byť schopní kúpiť si všetky ošetrenia.
• Kryté osoby môžu napadnúť zamietnutie zo strany poisťovne. Každá poisťovňa je povinná poskytnúť poistenej osobe postup potrebný na odvolanie sa. Okrem toho, ak výsledkom odvolacieho konania je ďalšie zamietnutie, poistený spotrebiteľ sa môže odvolať na komisára pre štátne poistenie, aby prípad preskúmal. Tento postup môže byť trochu zdĺhavý, ale pre poisteného je často bez nákladov.

Ostatné úskalia poistenia

Niektoré lekárske kancelárie pomôžu spotrebiteľom orientovať sa v bludisku poistenia a určiť krytie. Ako spotrebiteľ sa však odporúča, aby ste sa obrátili priamo na poisťovaciu spoločnosť, aby ste potvrdili, že postup sa vzťahuje. Napriek tomuto odporúčaniu poisťovacie spoločnosti niekedy nebudú hovoriť s členom a iba s lekárskou kanceláriou, čo je frustrujúci zážitok. Pretrvávanie sa však vo všeobecnosti vypláca.

Existuje mnoho ďalších nástrah poistenia, ktoré si spotrebitelia musia byť vedomí. Medzi najbežnejšie patria:

• Predbežné schválenie je jednou z dôležitých oblastí, ktorým je potrebné venovať pozornosť, pretože mnoho poistných plánov si vyžaduje určité postupy.
• V sieti verzus mimo siete: Mnoho poistných plánov je navrhnutých s lekármi a zariadeniami v sieti. Títo poskytovatelia v sieti majú často s poisťovacou spoločnosťou zmluvu o zaplatení dohodnutej ceny za rôzne služby. Zaistite, aby boli pokryté všetky komponenty postupu. Napríklad skontrolujte, či sú v sieti nielen chirurg a nemocnica, ale aj anestéziológ. Uistite sa, že testy sú odoslané do siete alebo do preferovaného laboratória.
• Cena a pokrytie liekov na predpis sa líši v závislosti od plánu. Vzorec, ktorý sa zvyčajne nachádza na webovej stránke zdravotného poisťovne, uvádza podrobnosti o lacnejších liekoch prostredníctvom stupňa 1 oproti triede 3, náhradiek alebo generických verzií liekov. Niektoré špeciálne lieky, napríklad injekčné lieky, si môžu vyžadovať ďalšie predbežné schválenie predtým, ako ich poisťovňa zaplatí.

Spodný riadok

Pochopenie a práca v rámci usmernení o zdravotnom poistení je zložitá. Mnoho spoločností poskytuje členom prístup k obrovskému množstvu informácií na zabezpečených webových stránkach. Tieto informácie môžu členom pomôcť pri výbere lekára alebo zariadenia, preštudovaní formulácie lieku a získaní ďalších zaujímavých informácií. Aby sme pochopili, čo je krytá výhoda, najlepšou cestou je viesť živú diskusiu so zástupcom poisťovne. Keďže sa čoraz viac nákladov na zdravotnú starostlivosť tlačí na člena, čoraz viac a viac „o nákupe“ by mal robiť člen.