Čo zahŕňa Medicare?

Medicare pokrytie môže byť mätúce, a ak je nesprávne vypočítané, veľmi nákladné. V tomto článku objasním niektoré bežné mylné predstavy o Medicare, ako aj jeho pravidlá oprávnenosti.

Medicare 101
V roku 1965 prezident Lyndon Johnson podpísal pôvodný program Medicare do zákona. Program pôvodne pokrýval dve časti:

• Časť A - Nemocenské poistenie
• Časť B - Zdravotné poistenie

Časť A pokrýva veľkú časť nákladov súvisiacich s nemocnicou pre oprávnených ľudí starších ako 65 rokov a zahŕňa iba lekársky nevyhnutnú a kvalifikovanú starostlivosť, nie opatrovnícku starostlivosť. Osoby, ktoré nie sú oprávnené na pokrytie, sa môžu zúčastňovať na programe, ak platia mesačný poplatok

Časť B je voliteľná a hradí časť ambulantnej zdravotnej starostlivosti, napríklad návštevy lekára a iné ambulantné služby. Za tento program sa platí mesačný poplatok. V roku 2007 bol poplatok 93, 50 dolárov a pravdepodobne sa v budúcnosti zvýši. Pokrytie časti B podlieha rôznym odpočítateľným položkám a spoločným platbám.

Program Medicare stále plní svoju pôvodnú úlohu, ale bol rozšírený v roku 1997 a vylepšený v roku 1999, aby zahŕňal:

• Časť C - „ Medicare“ + výber, teraz známy ako „Medicare Advantage“

Časť C poskytuje príjemcom podpory Medicare možnosť zapísať sa do súkromných plánov zdravotnej starostlivosti a získať všetky služby Medicare vrátane časti A a časti B od súkromného poskytovateľa. Funguje to ako zdravotné poistenie poskytované väčšinou zamestnávateľov. K dispozícii je ponuka ponúk s rôznymi možnosťami pokrytia, spoluúčasťou a mesačnými nákladmi. Súkromný poskytovateľ zahŕňa aj služby, ktoré nie sú poskytované v častiach A a B. Časť C je dostupná vo väčšine oblastí a poskytuje pohodlný spôsob poskytovania lekárskych služieb.

V roku 2006 sa program opäť rozšíril o ponuku:

• Časť D - Krytie liekov na predpis

Časť D je voliteľný program poistenia, ktorý si účtuje mesačný poplatok výmenou za pokrytie liekov na predpis. Mesačné náklady sa veľmi líšia v závislosti od zvolených možností pokrytia. Podobne ako plány zdravotnej starostlivosti poskytované zamestnávateľom, aj časť D sa každý rok organizuje otvorené prijímacie sedenie, počas ktorého si môžu účastníci programu zvoliť zmenu svojich možností pokrytia. Aj keď je časť D dobrovoľným programom, príjemcovia programu Medicare musia vážne posúdiť svoje potreby v oblasti zdravotnej starostlivosti hneď po oprávnenosti, pretože náklady na časť D sa každý rok zvyšujú pre jednotlivcov, ktorí sa rozhodnú nezúčastniť sa hneď po oprávnenosti.

Aj keď je pokrytie drogami na lekársky predpis obzvlášť dôležité pre mnohých starších občanov a časť D pomáha, program sa vyznačuje veľkou kritikou. Mnoho ľudí považuje škálu možností pokrytia a cien za obzvlášť mätúce.

Čo si vybrať? Účastníci časti Medicare A a B si môžu zvoliť účasť v časti C a / alebo časti D alebo si môžu zvoliť, že si kúpia doplnkové poistenie od súkromného dopravcu. Toto doplnkové poistenie, ktoré sa často označuje ako „medigap“, platí náklady, ktoré nie sú kryté programom Medicare. Účastníci časti C nemusia kupovať pokrytie medigapom, pretože časť C im umožňuje vybrať si lekárske pokrytie, ktoré vyhovuje najviac potrebám.

Medicare a dlhodobá starostlivosť
Program Medicare je navrhnutý tak, aby poskytoval lekársku starostlivosť, nie náklady na dlhodobú starostlivosť (LTC). Preto je pokrytie Medicare pre dlhodobé potreby mimoriadne obmedzené. Za predpokladu, že spĺňate podmienky, môže Medicare zaplatiť až 100% svojich nákladov v opatrovateľskom dome počas prvých 20 dní v období poskytovania dávok. Po uplynutí 20 dní musíte zaplatiť statnú sumu spolupoistenia na dni 21 až 100 za každé obdobie požitkov.

Na to, aby spoločnosť Medicare uhradila všetky svoje náklady na dlhodobú starostlivosť, musíte splniť tri kritériá:

1. Pravidlo 72 hodín - Musíte byť hospitalizovaní najmenej tri celé dni a tri celé noci. Mnoho pobytov v nemocnici trvá tri dni a dve noci. Napríklad môžete v pondelok ráno ísť na náhradu bedrového kĺbu a streda popoludní opustiť.
   
2. Zdravotná nevyhnutnosť - Vaša starostlivosť musí spĺňať nasledujúce požiadavky:
   1. Musí to byť lekársky nevyhnutné.
   2. Musí to byť starostlivosť, ktorá sa môže poskytovať iba v opatrovateľskom dome, vo väčšine prípadov kvalifikovaným personálom.
   3. Musí to vyplývať zo stavu, v ktorom ste boli hospitalizovaní.
3. Miesta, kde je možné poskytnúť starostlivosť - Takmer vo všetkých prípadoch idú pacienti, ktorí opúšťajú nemocnicu, priamo do opatrovateľského domu na ďalšiu starostlivosť.

Existuje rozdiel medzi odbornou a lekársky potrebnou starostlivosťou a opatrovateľskou starostlivosťou. Zrátané podčiarknuté je to, či potrebujete pomoc s činnosťami denného života (ADL) alebo opatrovníckou starostlivosťou. (Súvisiace čítanie nájdete v článku Vylúčenie prekvapenia z dlhodobej starostlivosti .)
S niekoľkými výnimkami platí Medicare za lekársky nevyhnutnú kvalifikovanú starostlivosť v zariadení s opatrovateľskou službou. Ak ste doma a potrebujete kvalifikovanú starostlivosť, Medicare môže zaplatiť, aby opatrovateľ prišiel domov, aby sa staral o vaše potreby. Ďalšou výnimkou je starostlivosť na konci života alebo hospicová starostlivosť. Presné úrovne a miesta poskytovania odbornej starostlivosti sa v jednotlivých štátoch líšia .

Medicare nie je navrhnutý tak, aby poskytoval pomoc s ADL alebo poskytoval pomoc a pomoc, aby vás udržal vo vašej domácnosti alebo v zariadení na asistované bývanie. Poskytovanie finančných prostriedkov na dlhodobú starostlivosť je úlohou spoločností Medicaid a LTC. (Ak sa chcete dozvedieť viac o LTC a Medicaid, prečítajte si článok Poistenie dlhodobej starostlivosti: Kto to potrebuje? A aký je rozdiel medzi Medicare a Medicaid? )

Záver Pravidlá a nariadenia týkajúce sa Medicare môžu byť ťažko pochopiteľné, najmä pokiaľ ide o pomoc s ADL alebo lekársku starostlivosť. Nerozumenie rozdielu by vás a vašu rodinu mohlo draho stáť. Medicare môže stáť viac a poskytovať menšie pokrytie a výhody, ako ste si mysleli. Investovanie času a energie do určenia najlepšej kombinácie možností pokrytia vám pomôže vyhnúť sa nepríjemným a drahým prekvapeniam na ceste.